治療術式

インプラント埋入術

インプラントは、各社様々な手術術式がありますが、代表的なものを説明します。
ある特定のインプラントを、「最も信頼性がある」「安心である」ことを、患者さん向けに強調している歯科医師もおりますが、複数のインプラントシステムを、各患者さんの症例に応じて選択して、術前説明・術後説明の下で、使用することが正しい臨床家の態度とも考えられます。1種類の抗生剤や鎮痛剤の用意では、個々の患者さんに対応できないことからも、自明のことと思われます。

Nobel biocare 社 ブローネマルクシステムインプラント

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1次手術では、歯肉をメスで切開して、骨をドリリングして、インプラントの太さ長さに合わせた穴を開けます。そこに、インプラントを埋入し歯肉を縫合します。この時に、骨の量が不十分であれば骨造成術などを併用します。

2次手術は、必要に応じて、歯肉のみを切開しカバースクリューを高さの高いヒーリングアバットメントに変更します。
ヒーリングピリオド(治癒期間:インプラントと骨が結合するのを待つ期間)に、このインプラント埋入部位上に仮歯を必要とするか否か、仮歯が必要であればどのような形態とするかによって手術方法は異なります。
インプラントの治癒期間をいかなる状態で待つかということに関わる1回法か2回法手術かという概念と1回法インプラントと2回法インプラントのどちらを用いるのかという概念は若干異なっています。巷間、インプラント手術が1回法か2回法かということが取りざたされておりますが、この議論は誤解や混乱を招きますので、触れさせていただきます。

1回法手術 インプラント埋入手術時の歯肉縫合時に、インプラント本体の内面を封鎖したカバースクリュー・ヒーリングアバットメントが、歯肉より外に露出している状態。この状態が維持されて、治癒期間が終了すれば、2次手術を必要とせずに補綴治療が続けられる。 骨造成をおこなわないような症例で、感染リスクの低いケースに適しています。
2回法手術 インプラント埋入手術時の歯肉縫合時に、インプラントの内面を封鎖したカバースクリュー・ヒーリングアバットメントが、歯肉に覆われて、外に露出していない状態。この状態が維持されて、治癒期間が終了すれば、2次手術を必要とする。 骨移植や骨造成を伴った症例や初期固定の弱い症例であれば、本法が最も優先されます。


2回法手術(高さの低いカバースクリューをインプラントに装着して歯肉を封鎖)が推奨されるケース:

  1. ヒーリングピリオド(治癒期間:インプラントと骨が結合するのを待つ期間)に、このインプラント埋入部位の歯肉の上にのせる入れ歯を必要とする場合。:入れ歯を介して咀嚼の負荷が骨と結合する前のインプラントにかかるのを軽減するため。
  2. 中程度以上の骨造成術を行った場合。同一の切開線内である部位の2回法による縫合が開かないようにコントロールするために、あえて別部位で緩く縫合して、ある部の歯肉を完全に閉鎖するため。すなわち、同時に行われた手術においても、1回法手術と2回法手術は、意図的に混在しうるのです。

2回法インプラントを積極的に使う意義

  1. 審美性を重要視する前歯部位にインプラント本体の金属の露出を避けるために2回法用インプラントを使用します。
  2. 2回法インプラントであれば、1回法手術でも2回法手術のいずれにも使用できるので、在庫を多く持つ必要がありません。

1回法インプラントを積極的に使う意義

  1. サイナスリフトのインプラント同時埋入時、上顎洞内迷入のリスクを低減します。

ただし、治癒期間に仮義歯を装着するのであれば、逆に1回法手術は、歯肉より露出したインプラントに負荷を与えるので、上顎洞内迷入のリスクを与えることもある。また、2回法インプラントであっても、カバースクリューがインプラント直径よりも大きいものや2回法インプラントでテーパー形状のきついものは、サイナスリフトのインプラント同時埋入時にあっても、安定的な予後を持っている。

  1. 抜歯窩インプラントの際に、カラー部がインプラント安定の一助となる。
  2. 逆に、審美性に問題を生じる可能性が2回法インプラントより高い。

すでに、1回法インプラントのみを製造していたメーカーも2回法インプラントをラインナップに加えている。 自明のことであったが、ノーベル以来の従来からの2回法インプラントシステムは1回法インプラントの役目も果たすことが可能です。この逆は、そう多くはありません。

世界マーケットトップメーカーの特徴


メーカー

NobelBiocare

Biomet 3i

straumann

Astratech

デンツプライ xive

 デンツプライ Ankylos

スエーデン

アメリカ

スイス

スエーデン

ドイツ

ドイツ

1回法インプラント

なし、ただし、1回法手術は可能。

日本国内承認。米国内では従前より1回法タイプも発売しているが、日本国内では、発売予定はない。

あり
最も古い.

日本国内承認

なし、ただし、1回法手術は可能。

なし、ただし、1回法手術は可能。

なし、ただし、1回法手術は可能。

2回法インプラント

最も歴史が長い。
日本国内承認も一番古い。

日本国内承認。

2007年Bone level
Implant
日本国内承認

日本国内承認。

日本国内承認。

日本国内承認。

メーカー保証

10年保証

なし

なし

なし

なし

なし

 

ノーベル財団に関係するグループ会社中唯一の医療系会社。歯科用インプラントのメーカー。3I社などより遅れて、太いインプラント、表面構造の粗いインプラントを発売する。

創業者は、フロリダの開業医であり、NobelBiocare社製品の審美性、サイズの多様性、表面構造の改善をした製品を発売した。すでに創業者は、Biomet社に会社を売却。

1回法インプラントとしては古い、表面の粗いインプラントも3I社とほぼ同じ時期に相前後して商品化している。

ノーベルバイオケア社の技術者が、世界有数の製薬会社Astra社に頭脳流出する形で、歯周組織にやさしいインプラントを製造した。

抜歯直後に埋入できる特徴を有すフリアリットインプラント開発会社が巨大歯科企業デンツプライに吸収され発売したインプラント。

直径7mmのDインプラントは、大臼歯の早期のインプラント埋入の可能性を高めた。大臼歯を抜歯直後に直径5mm程度のインプラントでは、問題が多い。

 利点

審美性に優れる。ノーベルバイオケア社プロセラシステムを利用して、審美性生体親和性に優れた患者さん特有な形状のアバットメントやインプラント上部構造が作製可能であり、インプラント、アバットメント、上部構造フレームに同社の保証が付きます。

審美性に優れる。

表面構造のラフサーフェスの骨結合を待つ治癒期間の短い優れた製品。審美性に劣る。

審美性に優れる。骨吸収が少ない。

審美性に優れる。

審美性に極めて優れる。上顎洞に近い症例ではリスクがある。

 欠点

ブローネマルクシステムの経時的な骨吸収については、賛否両論があるものの、メンテナンス時のアバットメントからの悪臭については、同システムを多く扱う医療機関ほど認識されていることと思われます。この点をノーベルバイオケア社自らが改善した商品がリプレイスと考えられます。

 

  sutoraumann社のインプラントは、前歯の審美部位に問題があるがこれらを改善した製品が、すでに日本以外では発売されています。 日本国内では、補綴の選択肢が少ない。    

 

2次手術は、必要に応じて、歯肉のみを切開しカバースクリューを高さの高いヒーリングアバットメントに変更します。
ヒーリングピリオド(治癒期間:インプラントと骨が結合するのを待つ期間)に、このインプラント埋入部位上に仮歯を必要とするか否か、仮歯が必要であればどのような形態とするかによって手術方法は異なります。同日の手術であっても、並んで3本のインプラントを埋入する際に、このうち数本は高さの高いヒーリングアバットメントを装着し1回法として、残りのインプラントを高さの低いカバースクリューを装着して、2回法手術とすることもあります。1次手術直後には、カバースクリューが露出していなかったのに、数週間のうちにだんだん見えてくることもありますし、この逆もあります。

インプラントの手術方法と違いについて

手術方法は、一回法と二回法の二種類があります。
どちらも安全な手術方法ですが長所と短所がありますので、あなたのお口の中の状態によってよりよい方法を選択することになります。
このページでは、一回法と二回法の具体的なご説明とそれぞれのメリット、デメリットについてご案内します。

一回法・二回法とは

インプラントの手術方法 一回法

一回法は、外科手術が一回で済むので患者さんの負担が少ないですが、インプラントが骨と確実に結合するまでに細菌感染する可能性や、力がかかってしまいインプラントの骨結合に悪影響を及ぼす場合があります。


メリット

デメリット

一回法は、外科手術が一回で済むので患者さんの負担が少ないとされておりますが、二回法で行う2回目の手術は骨を削ったりする手術ではありません。

インプラントが骨と確実に結合するまでに細菌感染する可能性や、 力がかかってしまいインプラントの骨結合に悪影響を及ぼす場合があります。

インプラントの手術方法 一回法を動画とイラストで解説しています。詳しくはこちら

インプラントの手術方法 二回法

二回法は歯肉の中に完全に埋め込むので、治癒期間中に力がかからず、また、細菌感染の心配もありません。しかし、歯肉の切開を二度行う必要があります。ただし、メスによる歯肉の切開は


メリット

デメリット

二回法は歯肉の中に完全に埋め込むので、 治癒期間中に力がかからず、また、細菌感染の心配もありません。

歯肉の切開を二度行う必要があります。 しかし、2次手術は、一般に骨を削りません。

インプラントの手術方法 二回法を動画とイラストで解説しています。詳しくはこちら
一回法、二回法の議論は患者さんサイドで考慮いただく価値はないと思われます。二回法インプラントであれば、一回法手術でも二回法手術でも対応が可能です。ただし、インプラントとアバットメントの結合部の精度が劣り封鎖性の低いシステムは、感染のリスクがあり二回法インプラントとしては不適当であるとの議論もあります。

Atraumatic tooth extraction 歯周組織にやさしい抜歯

インプラント治療は、原則的には歯を失った部位に施す手術ですから、このインプラント埋入(埋めて入れること)手術前に歯を抜いておく必要があります。歯を抜く治療は、歯科医師という職業ができる以前からありました。インプラント手術においては十分な量の顎骨が残っている必要がありましたので、インプラント手術が広く広まるにつれて、歯を抜くときから、従来のようなただ単に歯を抜くだけではなく、この歯の周囲の歯肉や骨を残す治療法が研究されてきました。特に欧米では、このような丁寧に紳士的に歯を抜くことを、gentle tooth extractionやatraumatic tooth extraction(歯周組織に侵襲の少ない抜歯)と呼んでいまして、特別な器具、治療法が考案されております。骨が吸収したために骨造成術を行うことは、もちろん理にかなっていますが、抜歯の際に骨を失わないような努力をすることは根本的に重要なことです。残念ながら、日本では健康保険制度で抜歯が安易に行われているために、抜歯の質を問うことが歯科医師の間で十分に議論されておりません。この写真は、位置異常の歯牙の歯冠部を削り歯にスクリュウを挿入し専用器具にひっかけてリールで釣り上げて抜歯している様子です。骨や歯肉に対する負担は軽減されます。

アトラウマティック 非常に薄い金属製のへらを歯肉と歯根の間に全周挿入します。
抜歯002 歯根の周囲の靭帯を切離します。
抜歯003 ドリルで歯を削ります。
抜歯004 ピンをねじ込みます。
抜歯005 針金ををかけます
抜歯006 リールを回転して、歯を引き抜きます。
抜歯007 歯肉や骨を大きく傷つけることなく、歯が抜けました。

 

atraumatic tooth extraction

 

 

 

 

 

 

抜歯後に行われる骨造成術

抜歯は、周囲の骨・歯肉などの歯周組織をなるべく失わないように行われるべきです。
残念ながら、我が国の保険制度にあっては、歯科医側のこのような努力や工夫を医療費に評価するシステムとはなっておりません。

webbd00 この歯を抜いた後の骨・歯肉などの歯周組織を減少しないようにすることは、当然に隣在する歯牙の歯周組織をも維持することとなり、隣在する歯牙を安定的に維持することにも寄与する。
        図1  
webbd01 歯周病の進んだ容易に抜歯できる歯であったが、骨・歯肉などの歯周組織を維持するために、図2のように根を分割して抜歯を行った。この結果が図1です。
        図2  
webbd03 図1の部位に後日、歯肉を切開剥離して、骨造成材料バイオスを挿入した。
        図3  

 

 

 

 

 

 

骨造成写真000 別ケース 歯根に破折線がある
骨造成写真002 抜歯後の骨の形状 V字状の骨裂開がある。
骨造成術 ゴアッテクスメンブレン003

ゴアテックス非吸収性メンブレンをV字状の骨裂開部位に装着固定。

この白いメンブレンの下で骨が造成されるのを待ちます。

骨造成術 ゴアスーチャー縫合 歯肉をゴアテックスの糸(白)
で縫合

 

 

 

骨造成術

インプラントが骨とオッセオインテグレーション(骨結合)するためには、直径3〜7mmのインプラントの周囲に十分な骨があり、長さ10mm以上のインプラントが埋入可能な骨の高さがある必要があります。
ところが、患者さんは歯周病や事故で歯を失っているわけですから、歯と一緒に歯周組織(歯肉や骨など)も失っていることが多々あります。このためには、骨造成術や骨移植術、骨延長術などを行うことがあります。
患者さんがたは歯を失ってから、その大事さに気付きますが、同様に歯周組織(歯槽骨や歯肉など)を失ってインプラントが難しいとの説明を受けて、もっと早く歯を抜いておけばよかったと後悔されます。もう、5年も前から抜歯しなければならないと宣告されていた歯をこの間何度か腫れたが無理して抜かないでおいたことは果たして良かったのでしょうか。否です。何度も腫れてはぐらついて浮いた感じになっていた歯は歯周組織を徐々に喪失していたのです。


インプラントをおこなうための歯の抜き方

最後に歯を抜く際に、歯周組織を破壊してしまうことがあります。これは、抜歯時に抜く予定の歯の周囲の歯肉を鋭利で薄いペリオトーム等を使用して丁寧に剥離し、歯根膜繊維の一部も剥がし、過度の力を加えずに歯周組織を壊さないように歯を抜くことで予防します。インプラント埋入手術を予定していなくとも、すべての抜歯がgentle tooth extraction(紳士的な抜歯)とされるべきですが、抜歯の質が問われる医療制度の到来はまだまだ遠いようです。非外科的侵襲で抜歯(atraumatic tooth extraction)して、歯周組織造成を行い抜歯窩が歯肉で封鎖されれば、インプラント手術の下準備が完成したことになります。この様に本来、インプラント手術の予定の有無にかかわらず外科的刺激の少ない抜歯が行われるべきですが、残念ながら本邦ではあまり論じられることがありません。骨量がインプラント手術に不足であれば、骨を造る治療を行わなければなりません。

GBR Guided Bone Regeneration 骨誘導再生療法
1970年代後半から1980年代前半、歯周組織(歯を支えるセメント質、歯根膜、歯槽骨)の再生を目的とした研究が盛んに行われ、1986年に正式な臨床応用が始まりました。さらに、ここで得た成果を応用して、1980年代後半には、歯科インプラント治療のために必要な骨再生の研究が本格的に行われて、1990年代に治療法として確立されたものです。歯を抜きますと、当然に歯根の形態を模倣した骨欠損が現れます。歯周病や根尖病巣を放置していた場合は、この骨欠損量は歯根の体積以上に多くなっています。この後、歯を抜いた骨の陥没部位(抜歯窩)は、血餅で満たされて歯肉と骨が同時に増殖しますが、歯肉の増殖速度は骨よりはるかに速いために、このままでは抜歯窩を骨が封鎖することはなく、最良でも歯肉が封鎖するにとどまることになります。ここで、骨の元となる骨芽細胞が抜歯窩へ周囲から成長するように、歯肉の成長を阻害し隔離するバリアメンブレン(隔膜)を設置し、もって骨再生を期待したのがGBR骨誘導再生療法です。ゴアッテクス歯科用メンブレンは、体皮より蒸発する汗を通過させ、外からの雨水を避けるために、雨をはじき汗を発散させる高い透湿防水性を有するゴアッテクススポーツウエアーの技術を医療用に応用したものです。0.2ミクロンの微細な孔が、雨などの水分は通さず、発汗による蒸気をウエア外部に放出、ムレを抑えます。この膜は、歯肉を骨内に成長させませんが、歯肉からの血液の骨内への浸潤を許します。この結果、骨が抜歯窩に成長することが促進されます。
骨がしっかり再生することで、正しい位置へのインプラント埋入の可能性が高まり、インプラントラント治療に補綴主導型の治療が波及するきっかけとなりました。

 

骨造成術インプラント00 かつて歯が存在した部位は、骨が吸収しているために、補綴優先の場所にインプラントを埋入すると、インプラントのねじ山が5つほど露出してしまいました。歯科医、このとき同時に、自家骨(インプラント埋入のために骨をドリルで削った際の切削骨を集めてこの表面に覆いバリアメンブレンでさらに覆い歯肉を縫合しました。
骨造成術インプラント01 6ヶ月後のインプラント周囲は、安定した骨が覆っています。


グラフト移植
自家骨移植(患者さんご本人の骨を他の部位から採って、必要な部位に移植する)か他家骨移植(亡くなった人や牛などの動物の骨を脱灰乾燥したものを骨欠損部に補てんする)または化学合成したカルシウム、リンなどの人工骨を利用することもあります。最も成績の良いものは、口腔内から採った患者さんご自身の骨であるという論文もありますが、現在はほぼヒトの脱灰乾燥骨の単体もしくは他の材料とのブレンドが良いとされています。また、骨増加作用を有する成長因子(FGF, TGF-β, IGF-1, PDGFなど) 脱灰骨基質中より抽出したBMPなどの骨欠損部への応用の研究も進められております。
「β-TCP(β-リン酸三カルシウム)とrhPDGF-BB(骨誘導因子)で、 β-TCP単独使用の約3倍の骨誘導効果が認められます。」と称して2009年に米国で発売された人工骨もありますが、価格も安い材料の5倍ほどします。
これらの材料は、本邦で厚生省認可がとれていないものもあり、医療機関によって扱うものが異なるので、複数の骨造成材料をリストアップして患者さんに同意を得た材料を使用することが厳守されるべきです。この時に生物か非生物のどちらからから作られた材料であるか、製造会社の規模や実績などの情報も書面にて提出すべきでしょう。安全な材料、安全な薬品とは、現在の技術の中で危険性が証明されていない製品と考えるのが正しい判断です。当然に未知の病は 、将来発生する可能性がありますから、患者さんの体内に長期間留まることとなる移植材料などの新製品を直ちに使用することは得策ではありません。

 

バイオス バイオス:脱灰乾燥された牛骨。日本国内未承認。担当医に使用許諾書を提出していただくことが義務づけられております。
バリアメンブレン 上記のような人工骨が骨外に漏えいすることを防止するためと、歯肉の人工骨内への侵入を避けるために歯肉と骨の間を隔離する膜(baioguide)。吸収性の材料ですので、後に除去する必要がありません。
   
脱灰乾燥牛骨 歯を抜いた後やインプラントを埋入した後に、骨の不足部分に骨造成材料を挿入します。バイオスの拡大イラストです。この材料が骨になるのではなく、この材料の隙間に骨が成長するような空間を維持しているのです。
血餅と骨芽細胞の増加 人工骨バイオスの隙間に、徐々に血液が浸透し、さらに骨芽細胞が浸潤増殖します。この間歯肉が密閉され、歯肉が造成材料の中に侵入してこない状態が理想的です。
新生骨 骨欠損部の大きさや形態によって4-6ヶ月ほどで、骨に置き換わります。
抜歯窩

歯周組織を極力保存した抜歯(atraumatic tooth extraction) により、抜歯窩周囲の歯槽骨は保存されています。

 

インプラント埋入 2か所にインプラントを埋入しました。
バイオス スイスGeistrich社のバイオス
骨の不足部分にバイオスを填入 バイオスを骨欠損部位に挿入しました。
バイオガイドを載せて人工骨を固定

この上から吸収性膜のバイオガイドで覆いました。

この上に開いた歯肉を閉じて縫合します。4ヶ月ほどで骨ができて、インプラントの2次手術が可能となります。


サイナスグラフト
上顎洞底挙上術とも言います。
ソケットリフト
スプリットクレフト

補綴術式

上下顎に歯が全く無い患者さんのインプラントによる歯肉と歯牙の復元症例   
審美的なジルコニアフレームを使用して、歯肉までもセラミックで作っています。
インプラントと人工歯は、セメントではなくスクリューにて留めております。  

               フラッシュ動画

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2009.8.29更新